U P O W A Ż N I E N I E

Ja niżej podpisany/a

Imię ………………………………. Nazwisko 	
 
Imię ojca ………………………….

urodzony/a data ......................................... w 	

Seria i numer dowodu osobistego 	

Zameldowany/a dokładny adres 	 

Upoważniam niżej wymienioną osobę do 	
……………	
Imię.............................................. Nazwisko 	

Imię ojca ..............................................

Urodzony/a data ............................................ w 	

Seria i numer dowodu osobistego 	

Zameldowany/a dokładny adres 	
…………..	

.............................................
/Potwierdzenie organu administracji/	............................................
/podpis osoby upoważniającej/