............, dn..................

Imię i Nazwisko.............................. 			
.....................................................
Adres............................................
.....................................................
Tel. ..............................................

Urząd ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu wniesiony przez właściciela nieruchomości

1. Gatunek drzew ……………………………………………………………………………………………
2. Obwód pnia (na wys. 1,30 m) ……………………………………………………………………………
3. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzewy (nr działki)
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
4. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
5. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy   ………………………………………………

........................................................			                                               ................................................................
(podpis wnioskodawcy)			                                (podpis współwłaściciela)*

* W wypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy współwłaścicieli.