Nazwisko, imię .............................................   ............, dn. ...........
Adres .............................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

                                         URZĄD ............

WNIOSEK
o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego

Proszę  o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego (podać kogo dotyczy wniosek)
1.	....................................................................
2.	....................................................................
3.	....................................................................
4.	....................................................................

Wniosek uzasadniam:
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						     (podpis wnioskodawcy)