............, dn.............................
Nazwisko, imię (firma).................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 
   NIP ---

                                                                URZĄD ............

WNIOSEK
o przesunięcie terminu płatności opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego gruntu gminnego

Zwracam się o przesunięcie terminu płatności opłaty rocznej za rok bieżący w wysokości ...................................... zł. – należnej miastu z tytułu użytkowania wieczystego gruntu położonego przy ulicy .............................. .............................................................................................. Nr ....................
Proponuję przesunięcie terminu płatności .....................................................

Przedkładam następujące załączniki:
1.	Osoby fizyczne:
•	rozliczenie roczne (PIT),
•	określenie dochodu na jednego członka rodziny,
•	numer NIP
2.	Osoby prawne:
•	tytuł pomocy wraz z przeznaczeniem,
•	pełną nazwę (firmy), siedzibę i adres przedsiębiorcy,
•	numer identyfikacji podatkowej (NIP),
•	numer identyfikacyjny REGON,
•	oznaczenia wykonywanej działalności według PKD,
•	wskazanie, czy przedsiębiorca jest przedsiębiorcą małym lub średnim,
•	formę prawno- organizacyjną przedsiębiorcy,
•	strukturę własności przedsiębiorstwa,
•	średnią liczbę zatrudnionych,
•	strukturę produkcji (w przypadku przedsiębiorstw produkcyjnych),
•	zobowiązania,
•	listę głównych wierzycieli,
•	bilans zysków i strat za rok 2002,
•	aktualne sprawozdanie finansowe,
•	oświadczenie o pomocy udzielonej w ciągu kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku:
•	podstawy prawne udzielonej wcześniej pomocy,
•	formy pomocy,
•	tytuły (przeznaczenie) otrzymanej pomocy,
•	wartość pomocy w EDN (ekwiwalent dotacyjny netto),
•	oceny stopnia realizacji założonego przeznaczenia oraz efektywności przyznanej pomocy publicznej.

Uzasadnienie wniosku: ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

.................................................
(podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić