............, dn. ............................
Nazwisko imię/ firma ....................................
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Adres/ siedziba ..............................................
........................................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

URZĄD ............

WNIOSEK
 o udzielenie pisemnej informacji o przedsiębiorcach

Zwracam się o ......................................................................................................
(proszę podać o jakie informacje interesant wnioskuje)
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(podpis wnioskodawcy)