Nazwisko imię ........................................   ............, dn. ................ 
.................................................................
Adres ......................................................
.................................................................
Telefon ....................................................
PESEL 
NUMER zaświadczenia o wpisie do ewidencji 
działalności gospodarczej ..................................

                                           URZĄD ............

WNIOSEK
 o wydanie duplikatu zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

	Zwracam się o wydanie duplikatu zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.

Duplikat zaświadczenia o zmianie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej odbiorę*:
•	osobiście 
•	za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres ........................
................................................................................................................

...................................................
podpis wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić