Nazwisko, imię (firma) ...........................................................................	............, dn. ........................
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
Adres/ siedziba........................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Telefon ....................................................................................................
Pełnomocnicy:
Imię i nazwisko:......................................................................................
.................................................................................................................
Adres zamieszkania:................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
            
           URZĄD ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych na terenie 
 ............

1.	Zgłaszam wniosek o  wydanie  zezwolenia na sprzedaż następujących rodzajów napojów alkoholowych*: 
•	grupa „A” – do 4,5 % oraz piwo
•	grupa „B” - alkohole powyżej 4,5 % do 18 %
•	grupa „C” - alkohole powyżej 18%
2.	Dokładny adres obiektu - lokalu, w którym byłaby prowadzona sprzedaż alkoholu – nazwa placówki: sklep (branża), zakład gastronomiczny (bistro, restauracja, kawiarnia, itp.) .............................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Powierzchnia lokalu - obiektu ........................................ m2
3. Typ obiektu: .........................................................................................................................................................
lokal w budynku, kiosk, pawilon, stacja benzynowa, kontener...........................................................................
..............................................................................................................................................................................
4.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)............................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

...............................................	
(podpis wnioskodawcy)
Przedkładam następujące załączniki:
1)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,
2)	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
3)	pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
4)	decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.
* właściwe zakreślić